「パソコン専用」参加申し込みフォーム

iPad、携帯等は文字化けするので正常にエントリーできない場合がありますので
必ずパソコンからエントリーお願いいたします。


カタカナは大文字で入力。 小文字は文字化けします。


カタカナは大文字で入力。 小文字は文字化けします。

1. 参加者の情報を入力して下さい。
・氏名 姓と名の間にスペースを入れて下さい。
・氏名(カナ) 姓と名の間にスペースを入れて下さい。 大文字入力
・生年月日(西暦) 西暦で 例:1968/09/25
・年齢
・血液型 A型  B型  AB型  O型   RH
・〒 ハイフン付で 例:734-0055
・ご住所  県から記入してください。
・電話  ハイフン付で 例:090-XXXX-XXXX 
・メールアドレス
・メールアドレス(確認用) (再度入力)
メールアドレスは携帯電話等のメールアドレス以外お願いします。
出来るだけフリーメール以外のパソコンのメールアドレスを入力して下さい。
携帯電話のメール受信で、特定メールの「受信拒否」を設定済みの場合、ご案内のメールが受信できない場合もあります。
使用する携帯電話の設定をご確認ください。
・緊急連絡先 お名前
・緊急連絡先 続柄 (例:妻・父・母・等々ご記入下さい)
・緊急連絡先 TEL (携帯電話でも構いません)
緊急連絡先は「ドライバーに万一の事があった場合」の連絡先になります。
もしもこのような事態になった場合に、対応して頂ける方をご記入下さい。



2. 参加車両の情報を入力して下さい。
・エントリー名 (カタカナは大文字で入力)
エントリー名は空白を含めて15文字以内でお願いします  (15文字を超える部分は削除します)
・メーカー名/車名  例(ニッサン/スカイライン)  (カタカナは大文字で入力)
・グレード/型式/年式  例(GTR/BNR32/H3)
・メンテナンスSHOP (カタカナは大文字で入力)
・過給機 自然吸気(NA) /  ターボ / スーパーチャージャー
・タイム セントラルサーキット走行経験  有り 無し サーキット初走行

セントラルサーキット経験者はタイムをご記入ください  秒   目標  /   ベスト
屋根付き専用ピット 有料ピットを希望する
先着10台 使用料 エントリー代金+5,000円




備考欄 
事務局に要望など、ご自由にご利用下さい。



車輌規定と下記の誓約文の内容をご理解の上、
[ 誓約文内容に同意してエントリーする]
ボタンををクリックして下さい。

『 誓約文 』
私は本大会に出場するにあたり、本大会の開催趣旨及び、本大会特別規則に同意致します。また、競技参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、及び私の指定した運転者、ピット要員の受けた損害について決して主催者及び、開催関係者及び、サーキット及び施設側に対して非難、責任追求及び損害賠償を要求しないことを誓約致します。尚、このことは事故が主催団体または、大会関係役員などに起因した場合であっても変わりありません。また参加費用、その他の費用はいかなる場合であっても返還の請求は致しません。私は私自身、クルー、キャンギャル、参加車輌の肖像権が主催者にある事に同意し、メディアによる報道に関して一切クレームをつけません。

エントリー代金振込先
ジャパンネット銀行  ハヤブサ支店  普通4098232
名義 :  ナガオチユキ

振込手数料はご負担ください。

振込予定日
振込名義人(大文字カタカナ)


『 個人情報の保護に関して 』
提供いただいた個人情報の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律及び関連法令を遵守し、個人情報の保護に関する基本方針としてプライバシーポリシーを定め、個人情報の保護に努めます。



誓約書 (pdf)をダウンロードして当日ドライバーズミーティング時に提出してください。
ゼッケン・タイム計測機引き換えに必要です。

入金確認=正式エントリー完了となります。
4月28日までに振込がない場合はキャンセル扱いとなり順番待ちの方にまわします。
WEBエントリーを完了しましたらエントリー代金を支払う義務が発生します。
入金後は返金はできません。

   


インターネットエントリー後、入力いただいたメールアドレス宛にエントリー内容を記載したメール(自動返信メール)が届きます。
自動返信メールが届かない場合は、正常に申し込み処理が出来ていない可能性があります。
届かない場合は、お手数ですが 「事務局 長尾」 までご連絡下さい。



お問い合わせ先
              ●

トラストサーキットラン WEST 事務局

TARGET メール
〒470-0128 愛知県日進市浅田平子1−40
TEL:052-800-3020 FAX:052-800-3019
携帯:090-3255-1879